Y’a-t-il un risque à alléger son traitement sans l’accompagnement de son médecin ?

OUI il y a un risque à alléger son traitement sans l’accompagnement et le suivi de son médecin ! Le traitement du sida ce n’est pas anodin ! C’est même une médecine de pointe, qui ne cesse d’évoluer. Les risques de l’automédication n’en sont donc que plus importants. Votre médecin est un spécialiste. Sa prescription se base sur toute une série d’éléments complexes. En cas de besoin il peut aussi prendre l’avis de collègues.

Rappelons que c’est bien l’efficacité du traitement à maintenir une charge virale indétectable qui empêche d’évoluer vers la maladie Sida. Il s’agit pour chaque patient de veiller à ce que le virus ne reprenne pas le dessus.

Or chaque patient héberge des populations de virus différentes (on parle de souches virales) en fonction de son histoire, c’est-à-dire de la souche virale qui a installé l’infection dans son organisme lors de sa contamination, mais aussi des divers médicaments qu’il a pris par le passé, sans compter tous les autres facteurs biologiques individuels (immunologie, qualité de vie, tabagisme, autres pathologies…).

L’allègement par intermittence intervient une fois que la charge virale a été rendue indétectable pendant plusieurs mois, on passe alors en « traitement d’entretien ». Il doit s’accompagner d’un suivi médical car il arrive exceptionnellement (3 patients sur 100 dans l’essai 4D, 2 patients sous ICCARRE à 4 jours sur 7) que le virus reprenne du terrain. Il est important alors de le détecter au plus tôt pour remettre la pression médicamenteuse suffisante pour le contrer à nouveau. Les échecs sous ICCARRE étaient liés à des virus mutants acquis sous traitements antérieurs (des mutants résistants aux médicaments improprement prescrits). Un arsenal médicamenteux encore suffisamment large permet de proposer une nouvelle trithérapie pour que tout revienne dans l’ordre. 

Les exigences de 4 ou 5 contrôles annuels de charge virale par le médecin sont faits pour baliser l’intermittence et assurer le patient et son prescripteur que l’acceptation de l’allègement ICCARRE est corroborée régulièrement par un virus infradétectable, dans l’intérêt du patient comme de son ou ses partenaires.

Avec l’allègement par intermittence ne va-t-on pas faire prendre un risque à son partenaire sexuel ?

Les séropos disent : « je ne veux pas prendre le risque de contaminer mon partenaire à cause d’un allègement du traitement ».

Dire cela est remettre en cause non pas l’allègement mais le fondement même du traitement comme outil de prévention (TASP), c’est-à-dire le fait que l’absence de charge virale active détectable rend non contaminant. Car c’est quoi le TASP ? Un bon traitement donne une charge virale indétectable, donc on ne peut plus transmettre le virus. Et quelle est la mesure reconnue de l’indétectabilité ? La charge virale dans le sang ! Celle-là même qui est mesurée et surveillée régulièrement dans le protocole ICCARRE.

L’allègement du traitement ne change pas le critère de mesure de la charge virale, en revanche, l’allègement du traitement va favoriser une meilleure observance, et donc maintenir la charge virale indétectable, et donc tout aussi bien empêcher la contamination des partenaires sexuels.

Quelle est la particularité d’ICCARRE par rapport à d’autres stratégies qualifiées elles aussi « d’allègement des traitements » (mono ou bi thérapies, injections de longue durée…).

L’intermittence façon ICCARRE a plusieurs longueurs d’avance sur d’autres stratégies, présentées souvent par abus de langage, comme allègement thérapeutique.

1) L’intermittence s’appuie sur la physiologie du virus, c’est-à-dire sur les faits observés depuis que l’on a commencé à lutter contre la maladie et cherché à trouver des traitements. Une fois rendu durablement indétectable le virus permet les interruptions courtes de traitements et n’exige pas la surmédication pratiquée avec le 7 jours sur 7 (voir la biologie du VIH).

2) L’intermittence en cycles courts est un procédé d’allègement facile à mettre en œuvre, et la surveillance de son efficacité est très simple : par une mesure régulière de la charge virale dans le sang. Dans son expérimentation les rares cas d’échappement du virus ont tous été rattrapés par le retour à des prises 7 jours sur 7.

3) L’allègement par intermittence des trithérapies conserve une composition ARV de plusieurs molécules, ce qui maintient une synergie anti VIH et son efficacité bien connue. Ce n’est pas le cas des monothérapies par anti protéase, privilégiées par le comité scientifique de l’ANRS (dénommé AC5) de 2008 à 2016. Même si elles avaient été assez efficaces – et elles ne le sont pas (Etude ANRS MODIBIP Lancet HIV mai 2017) – ces monothérapies astreignent de toute façon le patient à la rigueur obsédante des 7 jours de prises sur 7 sans omission aucune. Elles ne soulagent donc pas de la contrainte des médications jamais interrompues (idem pour les nouvelles bithérapies 7 jours sur 7 en cours d’évaluation).

4) Le traitement par injection (d’une super dose mensuelle, ou encore par introduction d’un implant mini pompe insérée dans l’organisme) relève d’une logique entièrement opposée à celle qui préside à l’intermittence : on impose une chimiothérapie ininterrompue au lieu d’offrir à l’organisme des temps de relâche et de respiration. C’est une voie de recherche qui intéresse l’industrie pharmaceutique, contrairement à l’intermittence qui développe une logique de diminution cyclique, périodique, de la chimie antivirale dans le corps.

Pour douter des allègements de traitements, certains évoquent le risque d’une dissociation entre les charges virales dans le sang et dans le sperme. 

Les résultats à mi-parcours (un an) de la sous-étude clinique de QUATUOR indiquant qu’il n’y a pas de différence entre le traitement intermittent et le traitement continu dans le maintien de la suppression de virus dans le sperme ont été rapportés par l’association Actions Traitements.

Pourquoi évoquerait-on les rebonds de charge virale dans le sperme uniquement pour les traitements intermittents en cycles courts ? Les mêmes interrogations avaient été opposées il y a quelques années lors de la publication de l’avis suisse sur l’effet préventif des traitements (2008). Des chercheurs ont mesuré la charge virale dans le sperme de patients séropositifs sous traitement 7 jours sur 7, en ont trouvé des traces plus ou moins abondantes, entretenant le doute sur l’avis du Pr genevois Bernard Hirschel. Ces interrogations se sont tues (étude HPTN 052, et PARTNER) : HIV dans le sperme ou pas, seules les charges virales actives du sang (ARN VIH) établissent le risque ou le non risque de transmission au partenaire intime. 

Invoquer la charge virale dans le sperme pour questionner l’allègement par intermittence – lequel n’autorise pas de remontée de la charge virale au-delà du seuil de référence – revient à remettre en cause le critère d’évaluation d’un bon traitement anti VIH, et donc le fondement même de toutes les recommandations des autorités de santé sur la prévention de la transmission par les antiviraux (TASP).

Dans la littérature scientifique vous ne trouverez à ce jour aucun cas, enregistré ou publié, de contamination de la part d’un patient en charge virale plasmatique en dessous de 200 copies. 

On ne peut pas baser toute la médecine du sida sur un critère (la charge virale indétectable) et invoquer ensuite des hypothèses non validées (dissociation des charges virales dans le sang et le sperme) pour émettre des doutes sur l’allègement thérapeutique par intermittence.

En revanche, il serait sans doute intéressant de mettre au point des tests rapides fiables de mesure de la charge virale dans le sang, ce qui constituerait pour les patients un moyen simple et efficace de se rassurer et d’évaluer l’efficacité de leur traitement à chaque fois qu’ils en ressentent le besoin.

Va-t-on trop vite avec ICCARRE ? 

Aller vite signifie prendre conscience de l’intérêt d’une recherche thérapeutique et de tout mettre en œuvre pour la tester, puis la développer si elle s’avère prometteuse. Ainsi ICCARRE est une voie exploratoire expérimentée depuis le début des années 2000, elle a été présentée officiellement à l’ANRS en 2009, et le premier essai (4D) n’a été entrepris qu’en 2014, le nouvel essai Quatuor devrait présenter ses résultats aux alentours de 2020.

On peut au contraire regretter que les choses n’aillent pas plus vite. Jacques Leibowitch continue son protocole d’ajustement de posologie nécessaire et suffisante pour ses patients cherchant à  réduire d’avantage le nombre de prises hebdomadaires de médicaments. 

Y’a-t-il un risque avec ICCARRE de trop alléger le traitement ?

L’objectif d’ICCARRE est de trouver une juste posologie, parfaitement adaptée à la physiologie du virus, et qui continue d’être aussi efficace que le traitement 7 jours sur 7.

1) l’intermittence en cycles courts d’aujourd’hui évite  les erreurs passées comme  les arrêts prolongés de traitements et respecte le rythme de vie du virus et ses éclipses d’au moins 7 jours. ICCARRE n’allège pas trop, mais le fait très simplement, sous le contrôle et la responsabilité du patient et de son prescripteur.

2) Rappelons qu’à ce jour, le critère d’évaluation de l’efficacité des traitements, utilisé dans tous les essais scientifiques, est le maintien de la charge virale dans le sang à un niveau inférieur à 50 copies (charge dite indétectable), c’est le critère retenu par ICCARRE, d’où le suivi régulier de cet indicateur. Dans ICCARRE il n’y a pas d’allègement de suivi, ni de la prévention, au contraire !

4) Il n’y a pas de risque pour autant que la charge virale, trimestre après trimestre, viendra attester de l’efficacité du traitement. Si elle venait à remonter, un retour rapide à une posologie de 7j/7 permettra de la contrôler à nouveau, et d’envisager une nouvelle intermittence avec une combinaison de médicaments adaptée.

Pourquoi changer de rythme de traitement lorsque l’on a un traitement qui marche bien ? Quel est l’intérêt ?

S’il est vrai que l’allègement du traitement va bien convenir aux patients qui se plaignent de la lourdeur de leur traitement (ceux qui disent : « Tous ces comprimés, je n’en peux plus »), pourquoi priverait-on de l’allègement ceux qui supportent bien leur traitement et le prennent déjà scrupuleusement ? 

Est-ce que la surmédication, de fait une surconsommation de molécules chimiques puissantes, serait en soi bonne pour le patient ? Un bon traitement ne serait pas celui d’une juste posologie, bien adaptée, aux effets nécessaires et suffisants ? Et continuer d’exposer les patients bons observants aux effets secondaires des traitements sur le long terme ne poserait pas problème ?

Et qui donc aurait intérêt au maintien de trois jours de surmédication par semaine ? Soient 156 journées par an de médicaments inutiles ? 

Où en serions-nous aujourd’hui dans bien des domaines médicaux s’il avait fallu conserver les posologies excessives bien souvent utilisées lors de l’apparition de nouveaux traitements ?

Et que dire du coût pour l’environnement saturé de chimie pharmaceutique, pour le collectif dont la solidarité via un système de sécurité sociale unique et précieux qui est régulièrement menacé pour raisons budgétaires ?

Les médicaments à diffusion prolongée notamment, les nanoparticules, sont-ils une voie d’allègement ? Et donc une alternative à la prise par intermittence ?

Le traitement par injection (d’une super dose mensuelle, ou encore par introduction d’un implant mini pompe insérée dans l’organisme) relève d’une logique pharmaceutique rigoureusement opposée aux intermittences d’ICCARRE, la chimiothérapie antivirale se veut ici délibérément ininterrompue : pas question d’offrir à l’organisme de temps de relâche intermittente. Le principe est de privilégier à outrance l’observance anti VIH, quitte à renoncer à toute préoccupation déontologique. 

Or, n’est-ce pas, « si moins de médicaments c’est bien, c’est évidemment mieux… ». L’éthique médicale commande d’ordonner « ni plus ni moins ce qu’il faut d’anti VIH pour que le virus reste sous le tapis». Et d’en ponctuer l’injonction du célèbre primum non nocere, secundum non exagerare.

Sans surprise, cette voie de recherche intéresse tout particulièrement l’industrie pharmaceutique. Un tel traitement «pourrait offrir une alternative efficace et acceptable pour les personnes qui sont parvenues à une charge virale indétectable mais qui peinent à suivre un traitement oral quotidien pour contrôler leur VIH», commente dans Metro le directeur scientifique de la firme Johnson and Johnson (laboratoire Janssen).

Cette voie n’en est encore qu’à la phase 2 de son développement (à coûts de millions de dollars de promotion…), soit des années encore avant une éventuelle autorisation de mise sur le marché. Par comparaison, ICCARRE s’est (très modiquement) engagé en clinique depuis plus de 10 ans, avec déjà une recommandation de prescription « au cas par cas » dans le rapport Morlat depuis novembre 2016.

N’est-ce pas plus compliqué l’intermittence que de prendre son traitement tous les jours ?

Parmi les patients nous trouvons de nombreuses façons de faire pour bien observer son traitement (lire par exemple des témoignages aujourd’hui anciens, mais assez explicites, concernant la prise quotidienne de médicaments : Petits arrangements personnels avec son traitement http://legueuloir.com/supercheries/Traitement.pdf).

La régularité de la prise du traitement est effectivement importante. Mais la connaissance actuelle du fonctionnement du virus et de l’action des trithérapies permet une plus grande souplesse : une fois atteint une charge virale indétectable durant au moins six mois, la situation du VIH offre au prescripteur et à son patient une certaine tranquillité (Voir La biologie du sida)

IL est moins grave par conséquent que ce ne l’était auparavant d’oublier un jour de traitement, ou d’avoir un décalage de quelques heures dans sa prise. 

Un patient qui a l’habitude de prendre son traitement tous les jours n’aura pas trop de mal à passer à moins de jours, en adoptant une régularité qui sera facile à suivre : par exemple pour 4 jours on fera la pause autour du week end (vendredi-samedi-dimanche ou samedi-dimanche-lundi), ou s’il on préfère en début de semaine (lundi-mardi-mercredi), etc. 

Prendre un traitement au long court est de toute façon contraignant et nécessite de régler ses habitudes. Chacun, chacune doit trouver son rythme et sa méthode. Les forums de discussion, tel que celui du site seronet.info (http://www.seronet.info/forums/forums-generaux) permettent d’échanger sur ce sujet.

On parle de la durée de vie d’un ARV, ou plutôt de sa durée d’efficacité : ceux qui ont une durée longue et ceux qui ont une durée courte. Est-ce que l’intermittence peut être tentée avec tous les ARV ou uniquement avec ceux qui ont une durée longue ?

Toutes les trithérapies efficaces, qui ont rendu la charge virale indétectable depuis au moins 6 mois, peuvent entrer dans l’intermittence en cycles courts. 

Les ARV à durée de vie courte comme les antiprotéases qui disparaissent du sang en 24 ou 48 heures sont elles aussi pleinement efficaces sous ICCARRE 4 jours par semaine, et moins. Elles sont prescrites dans l’essai QUATUOR. Ce n’est donc pas la durée de vie plus ou moins longue d’un antiviral qui conditionne la possibilité d’une intermittence ICCARRE, mais plutôt sans doute la synergie antivirale de la combinaison triple utilisée.

Dans leur pratique clinique, certains médecins suivent de près d’autres indicateurs de « bonne santé » des patients VIH, comme par exemple le suivi du ratio CD4/CD8. Peut-on utiliser aussi ces autres indicateurs pour confirmer que l’allègement est bel et bien totalement efficace ?

Une fois le virus réduit à l’indétectabilité, les variations de CD4 ou de CD8 ne dépendent plus ni de l’activité du virus, ni des ARV, mais d’autres facteurs comme l’état de santé antérieure au traitement : les dégâts du VIH avant le traitement, les capacités physiologiques de la personne selon son âge et la fonctionnalité de son thymus. Âge et fonction thymique sont deux facteurs repérés dans les capacités de reconstitution des sites lymphocytaires de la personne VIH+. De même, le niveau des séquelles fibreuses dans les ganglions lymphatiques, il s’agit donc, on le comprend, d’états du système lymphocytaire pré-antiviraux ou post-antiviraux. Dès lors que le VIH reste infra détectable, les antiviraux ne peuvent plus influencer la réparation / cicatrisation lymphocytaire.

De la même manière que l’on ne peut pas éviter le vieillissement de l’organisme avec l’âge, les CD4 ne peuvent donc pas toujours remonter aussi vite ni autant que le patient en rêverait ! On inquiète beaucoup trop les séropositifs avec leurs niveaux de CD4, dès lors qu’on leur assigne comme mission impossible de « mesurer le niveau de (mes) défenses immunitaires ».

Qu’en est-il des « réservoirs » de virus avec l’allègement ? Leur réplication va-t-elle être bloquée ?

Ces réservoirs ne peuvent se « remplir » un tant soit peu que lorsqu’il persiste une réplication du virus dans l’organisme. Avec une charge virale durablement indétectable dans le sang, la preuve est faite qu’il n’y a plus d’activité de réplication HIV dans l’organisme.

Les études sur L’ADN VIH des patients sous ICCARRE ont été faites et refaites (FASEB 2015 ET ANRS 4 D). Les taux d’ADN proviral HIV dans les lymphocytes sanguins « réservoirs » ne sont pas différents de ceux de patients sous traitements continus. Sous ICCARRE, et dans l’essai ANRS 4D, les taux d’ADN VIH réservoirs ont continué de baisser ou de ne pas remonter.

Si l’efficacité du traitement intermittent à 4j/7 a été bien montrée, pourquoi les médecins ne prescrivent-ils pas l’intermittence à leurs patients comme le font quelques médecins actuellement ?

Il y a plusieurs raisons à cela. Et d’abord qu’elle n’est pas inscrite dans les bordereaux règlementaires sinon sous la forme d’une recommandation mineure et restrictive du rapport Morlat 2017. Cette efficacité n’est donc pas largement constituée. Devant l’obstacle règlementaire les médecins s’en remettent aux recommandations convenues. L’ancien article 8 bis du Code de déontologie médicale leur permettent de prescrire selon leur conscience ; ils doivent alors engager leur responsabilité propre, et la judiciarisation croissante de la médecine ne les encourage pas à cela. 

S’ajoute aussi le poids de la sagesse établie et convenue. L’absolue nécessité de prendre son traitement tous les jours, instaurée à la fin des années 1990, est devenue un dogme. De fait, le traitement n’éliminant pas le virus, il faut envisager un traitement à vie, mais pas forcément continu, ce que le Dr Leibowitch a découvert depuis. 

Enfin, les médecins ne prennent pas tous le temps de lire les très nombreuses publications scientifiques qui leur permettraient de se faire leur propre idée, ils s’en remettent aux recommandations officielles. Notre site internet pourrait aider à leur faire connaitre les bienfaits des 4 jours semaine hors circuits académiques…

Voici comment le Dr Leibowitch résume les principes et avantages d’ICCARRE :

Les traitements intermittents en cycles courts ont pour motivation première de réajuster les prises d’ARVs aux conditions physiologiques nouvellement installées dans l’organisme du patient sous traitement ARVs effectif.
Conformément à cette science, comme au sens commun du Bien, la Déontologie fait son rappel : si moins de médicaments c’est bien, c’est mieux. Ordonner ni plus ni moins ce qu’il faut pour que HIV reste sous le tapis, l’éthique médicale ponctue : primum non nocere, secundum non exagerare.
Sur ce gâteau d’obligations principales, des bénéfices au goût de cerises secondaires devraient suivre. Et les patients sous ICCARRE respirer les week-ends avec moins de peine.
Quatre jours de prises médicamenteuses par semaine au lieu de 7, PETIT ICCARRE c’est : 42 % de chimio annuelle en moins, 156 journées sans pharma ni virus (à transmettre), équivalant à 5 mois de rémission fonctionnelle complète, des centaines de millions d’euros socialisés-sécurisés par an... Et sans doute moins d’effets secondaires s’il en était.

Quand et comment la recommandation officielle de changement de prescription (adoption du traitement d’entretien par intermittence) pourra-t-elle intervenir ? 

Les explorations pilotes ICCARRE 1 et ICCARRE 2 (FASEB J. 2010 et 2015) ont montré une efficacité du traitement 4 jours sur 7 de 100 % sur 48 et 99 % sur 94 patients sur une profondeur de suivi supérieure à 3 ans en moyenne ; l’essai ANRS 4 D sur 100 patients pendant 48 semaines a donné 96 % de succès avec un nombre plus limité de trithérapies usuelles. 

Mais pour changer les recommandations réglementaires de prescriptions des ARVs d’entretien-maintenance de 7 jours à 4 jours, les autorités de santé exigent une formalisation des données conforme aux procédures : de nombreux patients à l’étude (640 dans l’essai QUATUOR) ; multiplicité des centres cliniques indépendants (65 services d’infectiologie France Caraïbes pour QUATUOR) ; un groupe de patients « contrôle » qui continueront pour comparaison de prendre leur traitement 7 jours par semaine.