iccarre, déja une longue histoire

— chronologie —

• 2001 : succès de la première étude sur l’intermittence du traitement d’entretien en cycles courts, une semaine sur deux, publiée  par Dybul, et al (dont A.Fauci, directeur NIAID aux NIH)  

• À partir de 2002 : 48 patients du Dr Leibowitch sous protocole exploratoire d’allègement thérapeutique à 5 jours, 4 jours (plein succès), et moins par semaine (échappements de virus à 3 et 2 jours par semaine)

• 2009 : démarches du Dr Leibowitch auprès de l’ANRS, de l’ANSM, de l’Élysée. Communications auprès de la communauté médicale, des associations de patients et des médias grand public (voir la rubrique « On en parle »)

• 2010 : publication scientifique de la cohorte ICCARRE dans le Faseb journal (janvier 2010)

• 2011 : publication de Pour en finir avec le sida, par Jacques Leibowitch aux éditions Plon

• 2014 : création de l’association Les amis d’ICCARRE par Richard Cross

• 2014 : lancement de l’essai clinique 4D (4j/7 de traitement) par l’ANRS

• 2015 : le Dr Leibowitch poursuit son protocole exploratoire d’allègement (jusqu’à 2j/7) avec des résultats prometteurs

• 2015 : Deuxième publication de la cohorte ICCARRE sur 96 patients dans le Faseb journal (juin 2015)  

• 2016 : succès de l’essai ANRS 4D présenté à la Conférence mondiale sur l’infection à VIH (IAS), à Durban (Afrique du Sud), et publiés en 2018 (de Truchis et al., 2018, The Journal of Antimicrobial Chemotheray))

• 2017 : début de l’essai QUATUOR par l’ANRS

• 2019 : succès des résultats à mi-parcours de QUATUOR présentés à l’IAS à Mexico et rapportés dans le média grand public The Conversation (accéder à l’article)

• 2021 : résultats finaux de QUATUOR attendus, avec enfin un changement des recommandations officielles en matière de traitement d’entretien ?

Tout débute avec les trithérapies, progrès médical majeur dans la lutte contre le sida

La trithérapie, mise au point il y plus de 20 ans, a constitué un tournant majeur dans le traitement du sida. La trithérapie est un progrès médical qui fait qu’on ne meurt plus du sida en France. Elle a transformé une maladie virale mortelle en un état chronique contrôlé. 

Après des années noires, elle a redonné espoir aux nombreux séropositifs jusqu’alors condamnés à mort à court ou moyen terme. Elle leur a permis d’envisager à nouveau de vivre. Vivre, avec le virus, et à la condition de prendre un traitement à vie, car le traitement n’élimine pas le virus installé dans l’organisme.

Les premiers traitements sont lourds et contraignants pour les patients. Depuis, de nombreuses améliorations ont été apportées : diverses combinaisons possibles de molécules, plus de confort avec les réductions du nombre de pilules et gélules, de la dose des produits à ingérer et de la fréquence des prises quotidiennes.

Pour autant, la contrainte des prises continues 7 jours sur 7 reste lourde. Tous les patients ne réagissent pas de la même manière aux traitements qui peuvent parfois s’accompagner d’effets indésirables, pénalisants au quotidien comme dans l’activité professionnelle. Nombreux patients relâchent alors leur adhésion aux prises médicamenteuses quotidiennes et continues.

Ce qui a motivé ICCARRE : améliorer l’observance et le confort des traitements

Comme tous les cliniciens travaillant sur le sida, le Dr Leibowitch, père de la trithérapie en France, est inquiet pour ses patients qui lui confient dès 2000 ne pas toujours suivre la prescription médicamenteuse. Fort du dogme qu’il a lui-même contribué à forger, et selon lequel il faut exercer une pression médicamenteuse maximale et quotidienne, il met en garde ses patients « non observants » contre les risques encourus. 

C’est en découvrant la présentation d’une très prestigieuse équipe américaine en 2001 qu’il commence à s’interroger sur ce dogme. Dans cet essai américain, les patients prennent leurs médicaments une semaine sur deux sans que leur charge virale ne réapparaisse. On peut alors se demander si les prescriptions ne sont finalement pas trop excessives par précaution. Et si ces prescriptions, établies initialement chez des patients naïfs de traitement pour réduire leurs fortes charges virales, pouvaient être allégées une fois la quantité de virus contrôlée chez le patient ?

L’idée d’ICCARRE naît d’une conjonction de réalités : l’ébranlement du dogme des traitements nécessairement continus, doublé des patients qui interrompent leur traitement épisodiquement sans rationnel établi. Jacques Leibowitch décide alors de tenter de structurer les interruptions de traitement de ses patients.

Au final, la raison d’être d’ICCARRE est de réduire les prescriptions d’antiviraux et les ajuster à l’objectif visé : maintenir une charge virale continuellement infradétectable. En prime, des bénéfices secondaires améliorant la vie et l’observance des patients pourraient s’ensuivre.

2002-2010.
48 patients du Dr Leibowitch entrent dans le protocole exploratoire d’allègement thérapeutique

C’est en 2002-2003 que le Dr Leibowitch pose les premières pierres d’un protocole d’allègement thérapeutique qu’il appellera ICCARRE. Il commence avec 48 de ses patients qui souhaitent soulager leur traitement. Ils signent un consentement indiquant qu’ils sont conscients du caractère exploratoire de ces prescriptions diminuées. 

Il avance pas à pas avec ces pionniers de l’allègement, impose un suivi médical rapproché, car au moindre signe de hausse de la charge virale, il est entendu qu’il reprenne la pleine prescription recommandée par les autorités de santé. L’article 8 bis du Code de déontologie médicale* donne le cadre dans lequel il fait des prescriptions hors recommandations officielles : il prend sur sa responsabilité personnelle de prescrire des intermittences médicamenteuses courtes chez ses patients dont il souhaite adapter au mieux les médications, au vu des données scientifiques publiées en 2001 par l’équipe américaine.

Avec ses premiers résultats prometteurs, la porte de l’allègement des multithérapies anti-VIH s’ouvre à ses patients : leur charge virale, indicateur de référence universelle de l’efficacité du traitement, reste indétectable alors même qu’ils ne prennent plus leurs médicaments que 6 jours sur 7. Le Dr Leibowitch et ses 48 patients poursuivent sur cette lancée prometteuse, semestre par semestre, ils réduisent les prises hebdomadaires d’antirétroviraux, d’abord à 5 jours, puis à 4 jours par semaine.

En 2010, le Dr Leibowitch a un recul suffisant pour rassembler ses résultats et publier son protocole d’allègement exploratoire baptisé ICCARRE. Il présente les premiers résultats des 3 et 2 jours par semaine et les publie dans une revue scientifique et médicale internationale (Leibowitch et al., 2010, FASEB journal).

2009
Le recul et les résultats d’ICCARRE sont suffisants pour engager des démarches auprès des institutions médicales établissant les recommandations officielles de prescription

Alors qu’il continue de chercher pour chacun de ses patients la posologie la plus juste en fonction de son histoire médicamenteuse (succès ou échecs passés, trithérapies adoptées et taux de virus hors traitement), il étend son expérience à de nouveaux demandeurs d’allègement (114 patients au 1er janvier 2017). 

Il entame des négociations dès 2009 avec l’Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites (ANRS). Sur la base de son expérience de sept ans, il demande à l’ANRS d’engager un essai clinique d’ampleur suffisante pour un changement des recommandations  officielles de prescriptions. Il s’informe aussi auprès de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) des conditions d’attribution d’une recommandation temporaire d’utilisation (RTU). Pour que toutes les personnes sous traitement anti-VIH puissent bénéficier de cet allègement, il est en effet nécessaire de changer les recommandations officielles de prescription – sauf pour les cliniciens qui prendraient sous leur responsabilité personnelle d’ajuster leurs ordonnances au nécessaire et suffisant – ce dont ils ont le droit. 

Les discussions avec l’ANRS sont vives et traînent. Pour formaliser l’essai clinique, cette dernière exige, en effet, un nombre considérable de garanties. Les années passent et le Dr Leibowitch communique sur ses travaux et ses idées, tant auprès de ses confrères en France et à l’international, qu’auprès des médias, associations de patients, institutions médicales et politiques.

2014
Richard Cross créée l’association Les Amis d’ICCARRE pour promouvoir les bénéfices du protocole ICCARRE auprès de toutes les personnes sous traitement antirétroviral

C’est pour soutenir et accélérer l’universalisation de l’allègement des trithérapies dont il bénéficie lui-même que Richard Cross crée l’association Les amis d’ICCARRE en 2014. Il mobilise le parrainage de personnalités du monde des arts et de la mode. 

C’est aussi pour encourager l’évolution vers les traitements allégés pour tous que des personnalités du monde académique parrainent le protocole ICCARRE. Il semble bien que les démarches du Dr Leibowitch et celles de l’association Les amis d’ICCARRE aient porté des premiers fruits.

2014-2016
L’ANRS lance finalement un essai clinique d’intermittence 4D réservé à 100 patients

ICCARRE prend un premier envol institutionnel en 2014 avec la décision de l’ANRS de lancer un essai clinique coordonné par le Pr Perronne, chef de service d’infectiologie à l’hôpital Raymond Poincaré de Garches. C’est l’essai ANRS-162 4D ouvert à seulement 100 patients en France. 

Les cliniciens se retrouveront en quelques semaines à devoir refuser l’accès à l’essai à de nombreux volontaires. Dix-huit mois plus tard, les 96 % de réussite de l’essai constitue un succès remarqué.

Présentés en 2016 au Congrès international sur le sida en Afrique du sud, ces résultats ont été publiés en 2018.

2020
La surmédication reste la règle

Presque 20 ans après la première publication (Dybul Fauci 2001) pointant une possible surmédication, les personnes sous traitements lourds ne bénéficient toujours pas de l’allègement, et ignorent même, pour l’immense majorité d’entre elles, cette possibilité.

Ce fait est dû aux standards actuels des essais cliniques qui prévoient un nombre statistiquement très important de patients sous traitement à 4 jours sur 7, et exigent une comparaison avec le même nombre de patients restants à 7 jours sur 7 pour envisager d’alléger officiellement la prescription médicamenteuse.

Pourtant, la possibilité d’un allègement médicamenteux de 42% a bien été montrée sans échec chez plus de 200 patients, cumulant 600 années-traitements 4 jour sur 7.

À quand la juste médication allégée pour tous les patients sous traitement ?

Face à l’indéniable succès de l’essai 4D, et pour ouvrir enfin le sésame au changement de recommandations officielles de prescriptions, l’ANRS a enfin lancé l’essai de non infériorité QUATUOR engageant 640 volontaires sous trithérapie effective depuis un an minimum, et incluant un bras de patients « contrôle » à 7 jours sur 7 de traitement.

Une fois le bilan de QUATUOR finalisé et publié, on peut espérer que la prescription allégée de 4 jours sur 7 de médicaments prenne sa place dans les recommandations de prescription des autorités sanitaires. Et que cette offre thérapeutique soit proposée aux 140 000 patients séropositifs sous traitement continu en France par leurs médecins.

Les cliniciens acquis à la modalité ICCARRE s’inquiètent des résistances institutionnelles au changement alors que perdurent surmédication et surfacturation sur ordonnance, et que d’autres innovations non allégées en médicaments arrivent à grand renfort de marketing pharmaceutique.

ICCARRE, c’est déjà une longue histoire. En France d’abord, et à l’international ensuite, notamment dans les pays du Sud très touchés, où de nombreuses personnes meurent encore du sida faute, entre autres, d’assistance thérapeutique convenable.

Jacques Leibowitch a poursuivi avec son protocole d’ultra-intermittence jusqu’à atteindre, pour nombre de ses patients, la médication réduite à 2 - voire à 1 jour - par semaine, ouvrant la voie à la posologie juste - càd nécessaire et suffisante - que sont en droit de réclamer les patients. La route est encore longue et incertaine avant que cet objectif déontologique médical puisse bénéficier aux 38 millions de personnes séropositives dans le monde.

*Article 8 - Liberté de prescription (article R.4127- 8 du code de la santé publique)

« Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la circonstance.

Il doit, sans négliger son devoir d'assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l'efficacité des soins.

Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles. »